കേരള ആരോഗ്യമേഖലയും പ്രൈമറി കെയർ നന്നാക്കലും

ഡോ. പി കെ ശശിധരൻ

പരിശീലനം ലഭിച്ചതും പ്രചോദിതരുമായ പ്രൈമറി കെയർ ഡോക്ടർമാരിലൂടെ നമുക്ക് പൊതുജന ആരോഗ്യവും, ജന  ക്ഷേമവും കാര്യക്ഷമമായ രോഗ ചികിത്സയും നേടിയെടുക്കാം.  
ഇക്കാര്യത്തിൽ കേരളം ഇന്ത്യയിൽ ഒരു മാതൃകാ സംസ്ഥാനമായിരിക്കണം. മറ്റു സംസ്ഥാനങ്ങളേക്കാൾ മികച്ചതായാൽ പോരാ വിദേശ രാജ്യങ്ങളോട് കിട പിടിക്കത്തക്ക രീതിയിലാവണം ഇവിടുത്തെ പ്രൈമറി കെയർ സംവിധാനം.  1970 കളിൽ വരെ ആസ്പത്രികളിൽ രോഗികൾ വളരെ വളരെ കുറവായിരുന്നു. അന്ന് രോഗാതുരത കുറവും നല്ല പ്രൈമറി കെയറും ഉണ്ടായതാണ് കാരണം. ഒരു മെഡിക്കൽ കോളേജിലും ആസ്പത്രി കിടക്കകൾ ഒരിക്കലും അന്ന് നിറഞ്ഞിരുന്നില്ല. ചികിത്സ വേണ്ടവർ അന്ന് വളരെ വളരെ കുറവയായിരുന്നു. അന്ന് കേരളത്തിൽ അഞ്ചു മെഡിക്കൽ കോളേജുകൾ, ഇന്ന് മുപ്പത്തഞ്ചു മെഡിക്കൽ കോളേജുകൾ – ഒരു മെഡിക്കൽ കോളേജിൽ അമ്പതു സീറ്റാണ് അന്ന്, ഇപ്പോൾ അത് ഇരുനൂറ്റി അമ്പതു സീറ്റ് ആണ് – അമ്പതു കൊല്ലം കൊണ്ട് ജനസംഖ്യ മൂന്നിരട്ടി ആയി എന്ന് കരുതാം  (55.5 കോടി യിൽ നിന്ന്  145 കോടി).  എന്നാൽ ഈ കാലഘട്ടത്തിൽ ആസ്പത്രിക്കിടക്കകളും ഡോക്ടർമാരും  ഏറ്റവും കുറഞ്ഞത് അമ്പതു മടങ്ങ് എങ്കിലും വർധിച്ചിട്ടും എല്ലാ ആസ്പത്രികളിലും രോഗികളുടെ തിരക്ക് ഇപ്പോൾ കൂടുകയാണ്. മെഡിക്കൽ കോളേജുകളിൽ നിലത്തു വരെ രോഗികളാണ് ഇപ്പോൾ. ഈ വസ്തുത നമ്മുടെ മുൻപിൽ കാണിച്ചു തരുന്നത് എന്താണ് ? –
രോഗങ്ങളും രോഗികളും ജനസംഖ്യാ വർദ്ധനവിന് അനുപാതികമല്ലാത്ത രീതിയിലാണ് പെരുകുന്നത്  എന്നതാണ്. ഈ ഗുരുതരമായ വസ്തുത എല്ലാവരും ഇനിയെങ്കിലും തിരിച്ചറിയണം.

ഇന്ത്യയിൽ പൊതുജനാരോഗ്യം ഇപ്പോൾ അവഗണിക്കപ്പെട്ട ഒരു അനാഥനാണ് എന്ന് നിസ്സംശയം പറയാം. അതിനു അടിസ്ഥാന കാരണം എല്ലാ ഡോക്ടർമാരും സ്പെഷ്യലിസ്റ്റുകളായതും, സമൂഹം പ്രൈമറി കെയർ അവഗണിക്കുകയും അവരെല്ലാം സ്പെഷ്യലിസ്റ്റുകളുടെ പുറകെ പോവുകയും ചെയ്തതാണ്. നല്ല പ്രൈമറി കെയർ ഡോക്ടർമാരുടെ അഭാവം മാത്രമാണ് ഇതിന്റെയെല്ലാം പിന്നിൽ.  അവരാണ് സാമൂഹികാരോഗ്യത്തിന്റെ ചാലകശക്തി തന്നെ. ശാസ്ത്രീയമായ അടിസ്ഥാന ചികിത്സയും പൊതുനാരോഗ്യവും നമ്മൾ പൂർണമായി അവഗണിച്ചു.  ഇന്ത്യയിൽ ശ്രദ്ധ മുഴുവനും സ്പെഷ്യലിസ്റ്റ് ഡോക്ടർമാരെ സുഷ്ടിക്കാനും AYUSH നെ വളർത്താനും മാത്രമാണ്. 

ആധുനിക വൈദ്യശാസ്ത്രത്തിന്റെ നേട്ടങ്ങൾ സമൂഹത്തിലെ അടിത്തട്ടിലെ ജനങ്ങളിലേക്ക് എത്തണമെങ്കിൽ, സാമൂഹിക ആരോഗ്യം നടപ്പാക്കണമെങ്കിൽ,  സമൂഹത്തിൽ രോഗാതുരത കുറക്കണമെങ്കിൽ,  രോഗ നിർണയം നേരത്തെ നടത്തണമെങ്കിൽ,  വികേന്ദ്രീകൃതമായി, കുറഞ്ഞ ചെലവിൽ എല്ലാവർക്കും ചികിത്സ ലഭ്യമാക്കണമെങ്കിൽ,   പരിശീലനം ലഭിച്ച പ്രൈമറി കെയർ ഡോക്ടർമാർ എല്ലായിടത്തും ഉണ്ടാവണം. എന്നാൽ ഇപ്പോൾ നമുക്ക് PHC കളിൽ   ഇരിക്കുന്നവർ അധികവും പുതിയ (fresh) എംബിബിഎസ് ബിരുദധാരികളോ, അല്ലെങ്കിൽ അവയവ സ്പെഷ്യലിസ്റ്റുകളോ മാത്രം ആണ്. അവിടെയുള്ള മിക്കവർക്കും പ്രൈമറി കെയർ ജോലിയിൽ തുടരാൻ താൽപ്പര്യമില്ല, അവിടത്തെ പ്രൈമറി കെയർ ജോലിയിൽ താത്പര്യം പോലും കുറവാണ് പലർക്കും ‘  അവർ എപ്പോഴും ഒന്നുകിൽ പിജി പ്രവേശനത്തിന് തയ്യാറെടുക്കുകയോ അല്ലെങ്കിൽ,  സ്പെഷ്യലിസ്റ്റ് പിജി ബിരുദമുള്ള ഡോക്ടർ ആണെങ്കിൽ, അവരുടെ സ്പെഷ്യാലിറ്റി മാത്രം പ്രാക്ടീസ് ചെയ്യാനുള്ള വ്യഗ്രത കാട്ടുകയോ, അതിനുള്ള അവസരം തേടുകയോ ചെയ്യുന്നു.

നല്ല പ്രൈമറി കെയർ  ഡോക്ടർമാർ നമ്മുടെ ആരോഗ്യ മേഖലയ്ക്കും, സാമൂഹ്യ  പ്രശ്ങ്ങൾക്കും  ഒരു ഒറ്റമൂലിയാണെന്നു പോലും പറയാം. അവരുടെ വ്യാപകമായ സാന്നിധ്യം, ജനങ്ങളിൽ മാനവികതയും ശാസ്ത്രീയ മനോഭാവവും കൂടി വളർത്തിയെടുക്കും എന്ന് കൂടി ഓക്കണം. സാമൂഹിക പുനർനിർമ്മാണത്തിലും സാമൂഹിക ഉന്നമനത്തിലും ഇന്ത്യൻ പൊതുജനങ്ങൾ കുടുംബ ഡോക്ടർമാരുടെ  പങ്ക്   മറന്നു അല്ലെങ്കിൽ മനസിലാക്കിയില്ല. ജനങ്ങളിൽ  മനുഷ്യത്വവും ശാസ്ത്രീയ വീക്ഷണവും, നല്ല പ്രൈമറി ഹെൽത്ത് കെയർ സംവിധാനത്തിന്റെ അഭാവം മൂലം, അപൂർവമായി മാറുകയാണ്. ഇവിടെ വളർന്നു വരുന്ന കുറ്റകൃത്യങ്ങളും, കൂടുന്ന ആത്മഹത്യകളും മറ്റു  പല സാമൂഹിക പ്രശനങ്ങളും നല്ല പ്രൈമറി സ്കൂൾ അധ്യാപകരുടെയും, നല്ല കഴിവുള്ള പ്രൈമറി കെയർ ഡോക്ടർമാരുടെയും അസാന്നിധ്യം കൊണ്ടാണ് എന്ന് പോലും ആരും തിരിച്ചറിയുന്നില്ല. കമ്മ്യൂണിറ്റി മാനസിക രോഗ പരിശോധന  (community psychiatry) ഒന്നും ഇതിനു ഒരു ശാശ്വത പരിഹാരമല്ല.  

എന്താണ് നല്ല പ്രൈമറി കെയർ ?
ഡോക്ടർ എന്ന ജോലിക്കപ്പുറം വ്യക്തികൾക്കും കുടുംബങ്ങൾക്കും കൂട്ടുകാരൻ, വഴികാട്ടി, ചിന്തകൻ ഒക്കെയാവേണ്ട മികച്ച പ്രവൃത്തിയാണ് ഒരു പ്രൈമറി കെയർ ഡോക്ടറുടേത്.  ആ ഇനം ഡോക്ടർമാർ ഇപ്പോൾ ഇന്ത്യയിൽ നാമാവശേഷമായി എന്ന് നാം ഇനിയെങ്കിലും ഓർക്കണം. നല്ല പ്രൈമറി കെയർ ഉള്ള, രോഗാതുരത കുറഞ്ഞ രാജ്യങ്ങളിലെപ്പോലെ അവരാവണം ഡോക്ടർമാരായി ഏറ്റവും കൂടുതൽ വേണ്ടത് . ഇന്ത്യയിൽ മാത്രം എല്ലാ ഡോക്ടർമാരും അവയവ കേന്ദ്രീകൃത പരിചരണത്തിൽ സ്പെഷ്യലിസ്റ്റുകളാകാൻ ആഗ്രഹിക്കുന്നു. പ്രൈമറി ചികിത്സ സംവിധാനത്തിൽ AYUSH ഉണ്ടല്ലോ എന്ന അഹങ്കാരവും, അവർ മാത്രം പോരെ എന്ന് ചിന്തിക്കുന്നവരും, മോഡേൺ മെഡിസിൻ വിഭാഗത്തിൽ അവയവ വിദഗ്ധർ മാത്രം മതി എന്ന് വിചാരിക്കുന്നവരും കൂടി ഇന്ത്യയിലെ ആരോഗ്യ മേഖലയെ നശിപ്പിക്കുകയായിരുന്നു. എന്നാൽ യാഥാർഥ്യം ഇതാണ്, വ്യക്തിഗത ആരോഗ്യ സംരക്ഷണത്തിനു പോലും (ഹെൽത്ത് ആൻഡ് വെൽനെസ്സ്) AYUSH മാത്രം പോരാ,  നല്ല modern medicine പ്രൈമറി കെയർ ഡോക്ടർമാർ അത്യന്താപേക്ഷിതമാണ്.
1970-കൾ വരെ ഇന്ത്യയിൽ എല്ലാ മോഡേൺ മെഡിസിൻ ഡോക്ടർ മാരും പ്രൈമറി കെയർ ഡോക്ർമാരായിരുന്നു. അവരിൽ വിരലിലെണ്ണാവുന്നവർ PG കഴിഞ്ഞു  മെഡിക്കൽ അധ്യാപകരായി. അക്കാലത്ത് ഒറ്റ സിസ്റ്റം മാത്രം പ്രാക്ടീസ് ചെയ്തിരുന്ന സ്പെഷ്യലിസ്റ്റുകൾ ഉണ്ടായിരുന്നില്ല. എല്ലാ എംബിബിഎസ് ഡോക്ടർമാരും സ്വതവേ നിർബന്ധമായും പ്രാഥമിക പരിചരണത്തിൽ പ്രവേശിക്കേണ്ടതുണ്ടായിരുന്നു – ട്രയൽ ആൻഡ് എറർ വഴി അവർ എല്ലാം വളരെ നല്ല പ്രാഥമിക പരിചരണ ദാതാക്കളായി മാറി. ആളുകൾക്ക് വളരെയധികം പ്രയോജനവും  ലഭിച്ചു പോന്നു. പിന്നെ പതുക്കെ പതുക്കെ എല്ലാ ഡോക്ടർമാരും സ്പെഷ്യലിസ്ട്  ആവാനുള്ള നെട്ടോട്ടമായി – കുറച്ചു വർഷങ്ങൾക്കു മുൻപ് വരെ MBBS പാസായ ആരും പ്രാഥമിക പരിചരണ രംഗത്തേക്ക് വന്നിരുന്നു പോലുമില്ല എന്നതാണ് യാഥാർഥ്യം. ഇപ്പോൾ അത് മാറിത്തുടങ്ങിയിരിക്കുന്നു. അതിനു കാരണം കേരള സർക്കാരിന്റെ ഇടപെടലുകൾ വഴി പ്രൈമറി കെയർ ആകർഷകമാക്കിയതാണ് – അതുകൊണ്ട്  PHC കളിലെ ജോലിക്ക് ഡോക്ടർമാർ ഇപ്പോൾ വന്നു തുടങ്ങിയിട്ടുണ്ട്. എന്നാൽ അവരൊക്കെ അധികവും ഫ്രഷ് MBBS അല്ലെങ്കിൽ അവയവ വിദഗ്ധരാണ്.

നല്ല പ്രൈമറി കെയർ ഉള്ള രാജ്യങ്ങളിൽ പ്രൈമറി കെയർ ഡോക്ടർമാരെ GP/ഫാമിലി ഡോക്ടർമാർ എന്നാണ് അറിയപ്പെടുന്നതെന്ന് എല്ലാവരും അറിയണം. ഡോക്ടർമാർക്ക് ഏറ്റവും വെല്ലുവിളി നിറഞ്ഞ ക്ലിനിക്കൽ ജോലിയാണിത്, പക്ഷേ ഇന്ത്യയിലെ മെഡിക്കൽ പ്രൊഫഷണലുകളും, അവരെ ഉപയോഗിച്ചു ലാഭമുണ്ടാക്കുന്ന വ്യവസായങ്ങളും പ്രൈമറി കെയർ വളരാൻ അനുവദിക്കുന്നില്ല, അല്ലെങ്കിൽ അവരെ  നിരസിക്കുന്നു. സ്പെഷ്യലിസ്റ്റുകൾ മാത്രം തലപ്പത്തുള്ള ഇന്ത്യയിലെ ഡോക്ടർമാരുടെ സംഘടനകളും, അടിസ്ഥാന സാമൂഹ്യ ആരോഗ്യ പ്രശ്നങ്ങൾ അറിയാത്ത ആരോഗ്യ നയരൂപീകരണക്കാരും, ഇപ്പോഴും ഇവരെ അവഗണിക്കുന്നു, ഈ ഇനത്തിൽ പെട്ട ഡോക്ടർമാർ ഇന്ത്യയിൽ ഏതാണ്ട് അപ്രത്യക്ഷമായിരിക്കുന്നു. അവരെ തിരിച്ചു കൊണ്ട് വരാതെ ഇനി ഇന്ത്യ നന്നാകില്ല.

ചിലരുടെ വാദം MBBS കഴിഞ്ഞ എല്ലാ ഡോക്ടർമാരെയും ഒരു പ്രവൃത്തി പരിചയവും പരിശീലനവുമില്ലാതെ പ്രൈമറി കെയർ ഡോക്ടർമാരാക്കാം എന്നതാണ് – ഈ കാഴ്ചപ്പാട് ഇന്ത്യയിൽ മാത്രമേയുള്ളു. ഏറ്റവും നല്ല ഡോക്ടർമാരാവണം പ്രൈമറി കെയർ നടപ്പാക്കേണ്ടത്; ഒരുപാടു പ്രവൃത്തി പരിചയവും അര്പ്പണ മനോഭാവവും മാനേജ്‌മന്റ് പരിചയവും വേണ്ട ഒരു മഹത്തായ ജോലിയാണ് പ്രൈമറി കെയർ ഡോക്ടർമാരുടേത്.

നല്ല പ്രാഥമിക പരിചരണമുള്ള എല്ലാ രാജ്യങ്ങളിലും ചെയ്യുന്നതുപോലെ, എംബിബിഎസിന് ശേഷം പ്രൈമറി കെയർ ഡോക്ടർമാർക്ക്, ആത്മവിശ്വാസവും കഴിവുമുള്ളവരാകാൻ, പ്രത്യേക കേന്ദ്രീകൃത പരിശീലനം ആവശ്യമാണെന്ന് ദയവായി അറിയുക. മുൻകാലങ്ങളിൽ പോലും അത് ആവശ്യമായിരുന്നു, പക്ഷേ അന്ന് മറ്റു പോംവഴികളില്ലാത്തതിനാൽ അവർ പിഴവുകളിലൂടെയും പരീക്ഷണങ്ങളിലൂടെയും മൂന്നു നാലു  വർഷത്തിനുള്ളിൽ കഴിവുള്ളവരായി സ്വയം മാറി എന്നതാണ്  യാഥാർഥ്യം

നല്ല പ്രാഥമിക പരിചരണമുള്ള എല്ലാ രാജ്യങ്ങളും MBBS-ന് ശേഷം GP ആയി മാറാൻ വേണ്ടി ഒരു ശേഷി വർദ്ധിപ്പിക്കൽ പരിശീലനം വാഗ്ദാനം ചെയ്യുന്നു (3 വർഷത്തെ പരിശീലനം നിർബന്ധമാണ്, അത് ഒരു PG ബിരുദവും അവർക്കു നേടിക്കൊടുക്കുന്നു). ആ പരിശീലനം അവരെ കഴിവുള്ളവരും ആത്മവിശ്വാസമുള്ളവരുമാക്കുന്നതിനും മൾട്ടി ടാസ്കിംഗ് പ്രൈമറി കെയർ ഡോക്ടർമാരായി സ്വതന്ത്രമായി പ്രാക്ടീസ് ചെയ്യുന്നതിനും അവരെ സഹായിക്കുന്നു. അവർക്ക് കമ്മ്യൂണിറ്റി പശ്ചാത്തലത്തിൽ യഥാർത്ഥ മൾട്ടി സ്പെഷ്യലിസ്റ്റുകളാകാൻ കഴിയും. മുമ്പ് GP ഡോക്ടർമാരാകാൻ പരിശീലനം നടപ്പാക്കാതിരുന്ന ജപ്പാനിലും ചൈനയിലും പോലും ഈ തെറ്റ് മനസ്സിലാക്കിയതോടെ അവിടങ്ങളിൽ പോലും   ജിപി പരിശീലനവും കുടുംബ പ്രാക്ടീസും  ഇപ്പോൾ ഒരു പ്രധാന സ്പെഷ്യാലിറ്റിയാണ്.

ഫാമിലി ഡോക്ടർമാർക്ക് (ജിപിമാർ/പ്രൈമറി കെയർ ഡോക്ടർമാർ) വളരെയധികം ക്ലിനിക്കൽ വൈദഗ്ധ്യവും മാനേജ്മെൻറ് വൈദഗ്ധ്യവും ആവശ്യമാണ്. അത് ഒരു പുതിയ എംബിബിഎസ് ഡോക്ടർക്ക് എത്ര വിചാരിച്ചാലും ഉണ്ടാവില്ല, ചില കപട വിദഗ്ധർ വാദിക്കുന്നത് പോലെ നഴ്‌സ് പ്രാക്ടീഷണർമാർ ഒരിക്കലും അവർക്ക് പകരമാകാൻ കഴിയില്ല. എന്നാൽ നമുക്കും നഴ്‌സ് പ്രാക്ടീഷണർമാരെ ആവശ്യമുണ്ട്. അവർ ജിപി ഡോക്ടർമാർക്ക് പരസ്പര പൂരകങ്ങളാവുമെന്നുള്ളത് വാസ്തവമാണ് .

ജിപി അല്ലെങ്കിൽ ഫാമിലി പ്രാക്ടീസ് വെല്ലുവിളി ഏറ്റെടുക്കാൻ ആഗ്രഹിക്കുന്ന എംബിബിഎസ് ഡോക്ടർമാരെ ആത്മവിശ്വാസമുള്ളവരും കഴിവുള്ളവരുമായ ജി.പി ആക്കി മാറ്റുക എന്നതാണ് ഞാൻ പരാമർശിക്കുന്ന പരിശീലന പരിപാടി. ഇന്ന് ആരോഗ്യ സംരക്ഷണ സംവിധാനത്തിൽ  വളരെ കുറച്ച് മുതിർന്ന എംബിബിഎസ് ഡോക്ടർമാർ മാത്രമാണ് യഥാർത്ഥത്തിൽ പ്രാഥമിക പരിചരണത്തിന്റെ ചാമ്പ്യന്മാർ. അവരുടെ ദൃഢനിശ്ചയം കൊണ്ടാണ് അവർ അങ്ങനെ ആയത് പോലും. അവർ ഇപ്പോൾ ഒരു ന്യൂനപക്ഷമാണ് ഇന്നത്തെ ആരോഗ്യ മേഖലയിൽ. അവരെ ചൂണ്ടിക്കാട്ടി MBBS മാത്രം മതി നല്ല പ്രൈമറി കെയർ ഡോക്ടർ ആകാൻ എന്ന വാദം ബാലിശമാണ്. സ്വാഭാവികമായി കഴിവുണ്ടാക്കിയ മിക്ക കഴിവുള്ള ജി.പി മാരും വിരമിക്കുകയോ മരിക്കുകയോ ചെയ്തു.  പ്രാഥമിക പരിചരണത്തിലെ പഴയ തരം ജി.പി ഡോക്ടർമാർ ഇപ്പോൾ ഇല്ല.

പൊതുജനാരോഗ്യത്തിൽ ആത്മാർഥമായി താൽപ്പര്യമുണ്ടെങ്കിൽ എന്റെ വീക്ഷണങ്ങളെ ആർക്കും ഒരിക്കലും എതിർക്കാൻ കഴിയില്ല. ശാസ്ത്രീയ പൊതുജനാരോഗ്യത്തിന്റെ (public health ) വക്താക്കളായിരിക്കും നല്ല പ്രൈമറി കെയർ ഡോക്ടർമാർ എന്നതും പ്രധാന വിഷയമാണ്. ഇന്ത്യയിലേക്ക് ഫലപ്രദമായ പ്രാഥമിക പരിചരണം തിരികെ കൊണ്ടുവരാൻ ഞാൻ കഴിഞ്ഞ രണ്ട് പതിറ്റാണ്ടായി ശ്രമിക്കുകയാണ് – എന്നാൽ സ്വാധീനമുള്ള ഉന്നത വ്യക്തികളും സിംഗിൾ സിസ്റ്റം സ്പെഷ്യലിസ്റ്റുകളും എന്നെ പിന്തുണയ്ക്കുന്നില്ല, പകരം അവരെല്ലാം എന്നെ പ്രത്യക്ഷമായും പരോക്ഷമായും ആക്രമിക്കുന്നു. ഇതിന്റെ പേരിൽ അവഗണന, ഒറ്റപ്പെടുത്തൽ, ഇല്ലായ്മ ചെയ്യാനുള്ള ശ്രമങ്ങൾ വരെ ഞാൻ നേരിട്ട് കൊണ്ടിരിക്കുന്നു. 
സമൂഹത്തിൽ ആരോഗ്യം, രോഗാതുരത (disease burden) കുറക്കാൻ ചികത്സ ചെലവ് കുറക്കൽ, ആസ്പത്രികളിലെ തിരക്ക് ഒഴിവാക്കൽ എല്ലാം നേടിയെടുക്കാൻ നമുക്ക് കുറ്റമറ്റ പ്രൈമറി കെയർ വഴി സാധിക്കും. എംബിബിഎസ് ഡോക്ടർമാർക്ക് GP /family practice എന്ന പരമപ്രധാന ജോലിയിൽ പരിശീലനം നല്കാൻ എല്ലാ മെഡിക്കൽ കോളേജിലും, എല്ലാ ജില്ലാ ആസ്പത്രികളിലും MD അല്ലെങ്കിൽ DNB കോഴ്സ് തുടങ്ങണം എന്ന് വിനീതമായി ബന്ധപ്പെട്ടുവരോട് അപേക്ഷിക്കുന്നു.